Schmerzen behandeln mit EMDR

EMDR bei Phantomschmerz: erste randomisierte, kontrollierte Langzeitstudie zur Wirksamkeit von EMDR bei Phantomschmerz

"Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing on the phantom limb pain
of patients with amputations within a 24-month follow-up" 
von Rostaminejad A, Behnammoghadam M, Rostaminejad M, Behnammoghadam Z, Bashti S.
publiziert im Int J Rehabil Res. 2017

Phantomschmerzen sind Schmerzen in einem Körperteil, der nicht mehr vorhanden ist, meist infolge einer Amputation. Über etwas 60–80% der Amputierten nehmen Schmerzen in ihrer verlorenen Gliedmaß wahr (DGSS). Früher ging man davon aus, dass Störungen an Blutgefäßen und Nerven, oder aber Veränderungen an den peripheren Nerven selbst, die vom verlorenen Gliedmaß zum Rückenmark ziehen, eine Rolle spielen. Obwohl diese Faktoren wohl auch von Bedeutung sein können, geht man heute davon aus, dass Phantomschmerzen primär auf Veränderungen im Gehirn zurückzuführen sind. Infolge der traumatischen Erfahrungen im Rahmen der Amputation kommt es zur zentralen Umorganisation in denjenigen Gehirnregionen, in denen Schmerzreize verarbeitet werden. Diese Umorganisation im Gehirn ist besonders ausgeprägt, wenn im betroffenen Körperteil bereits vor der Amputation Schmerzen auftraten und eine Art zentrales Schmerzgedächtnis hinterlassen haben. Darüber hinaus können Stress oder eine depressive Stimmung die Wahrnehmung von Phantomschmerz negativ beeinflussen.

Aufgrund der Befunde zur Umorganisation der Repräsentanz von Körperteilen im Gehirn von Patienten mit Phantomschmerz erscheint es sinnvoll, mit der Schmerztherapie genau hier anzusetzen, d.h. die Umorganisation im Gehirn rückgängig zu machen. Da die im Rahmen der Amputation erlebten traumatischen und schmerzhaften Erinnerungsspuren einen entscheidenden Einfluss auf diese Prozesse besitzen, stellt EMDR einen vielversprechenden psychotherapeutischen Ansatz zur Behandlung chronischer Schmerzsymptome dar.

Erste Berichte zur Behandlung von Phantomschmerzen mit EMDR beruhten jedoch vorwiegend auf Einzelfallberichten, waren auf kleine Fallzahlen begrenzt und entsprechende Langzeitnachbeobachtungen fehlten bisher vollkommen. Vor diesem Hintergrund ist die nun kürzlich im International Journal of Rehabilitation Research von einer iranischen Arbeitsgruppe publizierte Studie zur Wirksamkeit von EMDR in der Behandlung von Phantomschmerzen von hohem klinischen Interesse.

In dieser iranischen Studie wurden in einem randomisierten kontrolliertem Design insgesamt 60 Patienten einer 12 Sitzungen umfassenden EMDR-Therapie zugeführt. Eingeschlossen wurden Patienten mit Phantomschmerzen unterschiedlicher Genese, deren Schmerz seit bereits mehr als 4 Monaten bestand, deren Phantomschmerz mindestens eine Intensität von mehr als 3 von 10 auf der numerischen Ratingskala betrug und an mindestens 4 Tagen in der Woche auftrat. Ausgeschlossen wurden u.a. Patienten mit psychiatrischen Komorbiditäten, Krampfleiden, Substanzabhängigkeit, Sehstörungen oder mangelndem Kooperationswillem (?). Von 84 gescreenten Patienten konnten insgesamt 60 Patienten mit Phantomschmerz randomisiert (1:1) entweder einer Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe zugewiesen und über 24 Monate hinweg nachbeobachtet werden. Als primäres Zielgrößen wurde die Veränderung in der Schmerzintensität und und im subjektiven Belastungsgrad (SUD) erfasst.

Die EMDR-Therapie wurde in 12 einstündigen Sitzungen über einen Zeitraum von 1 Monat individuell verabreicht. Die Effektmaße wurden in einer ersten Sitzung sowie nach 1- und 24-Monaten gemessen. Die mittlere PLP sank in der experimentellen Gruppe zwischen der ersten und letzten Sitzung und blieb bis zur Nachbeobachtung in der 24-Monats-Follow-up-Untersuchung fortbestehen, wohingegen in der Kontrollgruppe tendentiell eher eine Zunahme der Schmerzen zu beobachten war. Die Unterschiede waren statistisch signifikant (P <0,001) und klinisch hoch relevant. So zeigten die Analysen auf individueller Patientenbasis, dass fasst die Hälfte (46.6%) der Patienten in der Interventionsgruppe eine vollständige Heilung ihrer Schmerzen erreichen konnten, und weitere 40% eine „substantielle“ Verbesserun berichteten - verglichen zu 0% (!) in der Kontrollgruppe.

Würden sich die Ergebnisse dieser Studie bewahrheiten, dann wäre damit nicht nur die Wirksamkeit von EMDR bei Phantomschmerzen belegt, sondern es käme mehr oder weniger einer Revolutionierung in der Therapie dieses Krankheitsbildes gleich, da bisher für keine andere Therapieform bisher eine nur annähernd ähnliche Wirksamkeit berichtet werden konnte wohingegen diese Studie bei über 86% eine vollständige oder fast vollständige Heilung berichtete allein durch 12 Stunden EMDR-Therapie.

Umso imponierender die Ergebnisse dieser Studie jedoch sind, um größer wird leider auch die Skepsis beim Lesen dieser Publikation. Nicht nur, dass diese Studie im Vorfeld nicht registriert wurde und daher etwaige Manipulationen oder Änderungen in der Auswertung nicht überprüft werden können, so zeigen sich auch einige substantielle Mängel in der Durchführung der Studie selbst: so fehlt eine angemessene Berechnung der Stichprobengröße bzw. Powerkalkulation, die angewandten statistischen Methoden sind nur bedingt nachvollziehbar, und die genauen Therapieinhalte bleiben unklar. Neben solchen methodischen Unzulänglichkeiten sind es insbesondere jedoch die vielen offenen Fragen, die sich beim Lesen dieser Arbeit ergeben und zu einer zurückhaltenden Vorsicht bei der Interpretation dieser Daten veranlassen: So bleibt unklar, wie genau die Autoren den Therapieeffekt evaluiert haben und es lässt sich nur vermuten, dass es sich bei den verwendeten Outcomes um die mittlere Schmerzintensität über die letzten sieben Tage gehandelt hat. Auch die Prozedur der Randomisierung, Therapiearmzuteilung, wie auch der Erhebung der Outcomemaße bleibt unklar. Ferner fehlen detaillierte Angaben zu den Patienteneigenschaften in den beiden Therapiearmen, so dass keine Aussage zum Erfolg der Randomisierung gemacht werden kann. Unklar bleibt auch, wie die Autoren mit fehlenden Werten umgegangen sind. Unklar ist auch, welche Therapie die Patienten zusätzlich zu Intervention bzw. in der Kontrollbedingung erhalten haben. So wird nicht ausdrücklich beschrieben, in welchem therapeutischen Setting die Patienten behandelt wurden und es kann nur spekuliert werden, dass dies im Rahmen eines stationären Rehabilitationsaufenthalts erfolgt ist, wie an einigen Stellen angedeutet.

Auch ergibt sich eine gewisse Skepsis bezüglich der Plausibilität der in der Publikation berichteten Daten. So bleibt es offen, wie es die Autoren geschafft haben, innerhalb von vier Wochen 60 Patienten mit PLP zu rekrutieren, und dann auch noch bei 30 von diesen innerhalb von vier Wochen 12 Sitzungen EMDR durchzuführen, und das dann auch noch ohne einen einzigen Dropout (selbst nach 2 Jahren nicht). Und obwohl als notwendiges Einschlusskriterium eine Mindestdauer des Phantomschmerzes von vier Monaten gefordert war, wird von Patienten berichtet, deren Amputation mit zwei Monaten deutlich weniger als die geforderten vier Monate zurücklag.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Ergebnisse dieser Studie hinsichtlich der Effekte als „sensationell“ einzustufen sind und sollten sich die Ergebnisse replizieren lassen weitreichende Auswirkungen auf die Therapieempfehlungen von Phantomschmerzen haben werden. Einschränkend bleibt jedoch festzuhalten, dass sich beim Lesen dieser Arbeit mehr Fragen ergeben als beantwortet werden, wobei sich eine gewisse Unsicherheit bezüglich der Plausibilität und Validität dieser Ergebnisse nicht ganz ausblenden lässt. Vor diesem Hintergrund wird es nun im nächsten Schritt darum gehen, die Ergebnisse dieser Studie im Rahmen einer konfirmatorischen Studie mit ausreichender Fallzahl und multizentrischen Charakter zu replizieren.

Literatur

DGSS: http://www.dgss.org/patienteninformationen/schmerzerkrankungen/phantomschmerz/ 

Rostaminejad A, Behnammoghadam M, Rostaminejad M, Behnammoghadam Z, Bashti S Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing on the phantom limb pain of patients with amputations within a 24-month follow-up. Int J Rehabil Res. 2017 (doi: 10.1097/MRR.0000000000000227)